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アラフィフ現役受験生が綴る社労士受験日記

高額療養費 

いつもご覧いただきありがとうございます。

 このブログは2022年の社労士試験に向けての記録になります。

 

今日の問題は関連する事柄が多く、まだ理解出来ていない部分が多いです。

今日の問題

標準報酬月額が28万円以上53万円未満である74歳の被保険者で高額療養費多数回該当に当たる者であって、健康保険の高額療養費算定基準額が44,400円である者が月の初日以外の日において75歳に達し、後期高齢者医療制度の被保険者の資格を取得したことにより、健康保険の被保険者資格を喪失したとき、当該月における外来診療に係る個人単位の健康保険の高額療養費算定基準は22,200円とされている。

論点になり得る所を探す

75歳到達月等の高額療養費について

問題文が長いので、整理してみる。

被保険者が70歳以上の場合

現役並み所得者に該当

外来療養について

外来療養に係る個人単位の高額療養費について

月の途中で75歳になった時

当てはめるべき知識を頭の中から探す

ここでは、当てはめるべき知識が沢山あります。

まだしっかり理解出来ていないですが、自分なりにまとめておきます。

順番に見ていきます。

高額療養費とは

病気やケガをすると、病院に行きます。病院へ行くと自己負担金額を支払います。

健康保険の保険給付の多くは、かかった費用の全額をカバーするものではありません。

自己負担額の金額は人によって異なりますが、ガネしゃんの場合は被保険者なので、病院の自己負担額は3割負担です。

 

例えば、医療費総額30万円かかり、自己負担金額が9万円だったとします。

30万円の医療費が、3割負担の9万円で済んだので良かった!とはならないです。

 

この自己負担金額の合計が所定の金額を超えた場合に支給されるのが、高額療養費となります。

問題文の場合は70歳以上について書かれているので、70歳以上の場合についての高額療養費について考えます。

 

70歳に達する日の翌月以後は、「外来療養に係る個人単位の高額療養費」と「世帯単位の高額療養費」があります。

 

「外来により個人単位」と「世帯単位」の順に算定をし、それぞれ算定した額を合計したものが支給されます。

 

高額療養費:70歳以上で外来療養に係る個人単位の場合

70歳以上の被保険者(現役並み所得者を除く)又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ1つの病院等から受けた外来療養に係る一部負担金等の額が次表の高額療養算定基礎額を超えた場合に、支給されます。

一部負担金等の額

一部負担金等の額とは、同一月・個人単位で医療機関や金額を問わず、外来における負担額を合算した額です。

所得区分

一般の場合高額療養費算定基準額は18,000円

年間の上限は14,400円になります。

所得区分:低所得者の場合は、8,000円になります。

具体例
所得区分一般の場合

毎月外来療養で20,000円自己負担した。

 

一部負担金18,000円をはみ出た2,000円を毎月高額療養費として支給。

 

これを12か月繰り返すとなると、18,000円×12か月=216,000円毎月のしかかってきます。

 

これって、結構しんどいです。

 

けれども、年間上限としては、144,000円ですので、差額の72,000円は後から返金されます。

 

ただし!現役並み所得者には、外来療養による個人単位の高額療養費制度は適用されません。

外来の場合、入院の場合を問わず、「世帯単位の高額療養費」の高額療養費算定基準額を適用します。

 

高額療養費:70歳以上で世帯単位の高額療養費の場合

70歳以上の被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養に係る70歳以上一部負担金等世帯合算額が次に高額療養費算定基準額を超えた場合に支給されます。

 

所得区分現役並み所得者Ⅰ

標準報酬月額

28万円以上53万未満

原則80,100円+(医療費-267,000円)×100分の1

多数回該当 44,400円

 

月の途中で後期高齢者医療の被保険者となったとき

高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算されます。

月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高年齢者医療の被保険者となる場合、同一月において、それまで加入していた医療保険制度(国民健康保険・被用者保険)で自己負担限度額まで負担し、後期高年齢者医療でも自己負担限度額まで負担することが起こりえるため、75歳到達月については75歳到達者個人単位で自己負担限度額をそれぞれ本来額の2分の1の額とします。

探し当てた知識を問題文に当てはめる

標準報酬月額が28万円以上53万円未満である74歳の被保険者で高額療養費多数回該当に当たる者であって、健康保険の高額療養費算定基準額が44400円である者が月の初日以外の日において75歳に達し後期高齢者医療制度の被保険者の資格を取得したことにより、健康保険の被保険者資格を喪失したとき、当該月における外来診療に係る個人単位の健康保険の高額療養費算定基準は22,200円とされている。

問題文では、70歳以上であって、現役並み所得者に該当します。

なので、外来療養についても外来療養に係る個人単位の高額療養費による高額療養算定基準額ではなく、「世帯単位」による高額療養費算定基準額が適用されます。

 

ですので、標準報酬月額が28万円以上53万円未満であって、多数回該当であれば、高額療養費算定基準額は44,400円となります。

 

75歳到達月における高額療養費算定基準額はその半分である22,200円となって答えは正しいです。

 

解説を読むと、なんとなく分かった気がするのですが、高額療養、結構ややこしくて、理解に時間がかかります。

何度も繰り返しやるしかないですね(^-^;

過去問を2周、3周した後にもう一度ちゃんと説明できる様に頑張ろう。

今日のひとこと

時に我々は自分に対して悪魔になり自分のもろい心を誘惑する

変わりやすい心を堅固なものと決めつけて

 

社労士試験まであと179

 

 

 

 

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